{"id":17869,"date":"2020-09-03T18:00:02","date_gmt":"2020-09-03T22:00:02","guid":{"rendered":"https:\/\/antilla-martinique.com\/?p=17869"},"modified":"2020-09-03T09:13:42","modified_gmt":"2020-09-03T13:13:42","slug":"hopitaux-publics-comment-la-reduction-des-budgets-augmente-a-la-fois-les-couts-et-les-risques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/antilla-martinique.com\/en\/hopitaux-publics-comment-la-reduction-des-budgets-augmente-a-la-fois-les-couts-et-les-risques\/","title":{"rendered":"H\u00f4pitaux publics : comment la r\u00e9duction des budgets augmente \u00e0 la fois les co\u00fbts et les risques"},"content":{"rendered":"

La crise sanitaire d\u00e9clench\u00e9e par la pand\u00e9mie de Covid-19 a servi de r\u00e9v\u00e9lateur \u00e0 une crise bien plus ancienne et profonde\u00a0: celle de l\u2019h\u00f4pital public. Depuis 30\u00a0ans, progressivement, l\u2019h\u00f4pital public a en effet bascul\u00e9 dans une nouvelle \u00e8re\u00a0: celle de la \u00ab\u00a0rentabilit\u00e9\u00a0\u00bb<\/a>. Et pour r\u00e9duire les d\u00e9penses, les gouvernements successifs ont lanc\u00e9 des dispositifs toujours plus contraignants comme le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI)<\/a>, l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (ONDAM)<\/a> ou la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A)<\/a>.<\/p>\n

Le lean management et ses cons\u00e9quences<\/h2>\n

D\u00e9sormais, l\u2019heure est au \u00ab\u00a0lean management\u00a0\u00bb<\/a>. Issue du mod\u00e8le de production automobile (Ford puis Toyota) et formalis\u00e9e par un chercheur du Massachusetts Institute of Technology (MIT) dans les ann\u00e9es\u00a01980, cette m\u00e9thode de pilotage des op\u00e9rations vise \u00e0 augmenter la productivit\u00e9 d\u2019une entreprise en r\u00e9duisant ses co\u00fbts de production, \u00e0 travers l\u2019\u00e9limination des gaspillages et le travail en flux tendu.<\/p>\n

Depuis une vingtaine d\u2019ann\u00e9es<\/a>, l\u2019ONDAM alloue aux h\u00f4pitaux publics des budgets syst\u00e9matiquement inf\u00e9rieurs aux besoins r\u00e9els, afin \u00ab\u00a0d\u2019optimiser les d\u00e9penses\u00a0\u00bb. Entre 2002 et 2018, 69000\u00a0lits d\u2019h\u00f4pitaux<\/a> ont \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9s, et cela malgr\u00e9 l\u2019accroissement et le vieillissement de la population fran\u00e7aise. Le manque de liquidit\u00e9s a pouss\u00e9 les h\u00f4pitaux \u00e0 se financer aupr\u00e8s des banques, faisant passer leur endettement de 9 \u00e0 30\u00a0milliards d\u2019euros entre 2002 et 2013<\/a>.<\/p>\n

Le personnel, variable d\u2019ajustement<\/h2>\n

Le lean management ayant \u00e9t\u00e9 pouss\u00e9 \u00e0 l\u2019extr\u00eame, la variable d\u2019ajustement majeure est devenue le personnel soignant, dont les salaires sont parmi les plus bas de l\u2019OCDE<\/a>. Entre 2010 et 2017, la \u00ab\u00a0productivit\u00e9\u00a0\u00bb de l\u2019h\u00f4pital public a augment\u00e9 de 15\u00a0%, alors que ses effectifs n\u2019ont augment\u00e9 que de 2\u00a0%. Et bien que la dur\u00e9e maximale de travail soit fix\u00e9e \u00e0 48\u00a0heures par semaine par l\u2019Union europ\u00e9enne, souvent les soignants sont dans l\u2019incapacit\u00e9 de respecter cette limite<\/a>, faute de personnel. L\u2019AP-HP doit par exemple 1,3\u00a0million de RTTs <\/a>\u00e0 ses 72000\u00a0agents<\/a>. Ce surmenage affecte \u00e0 la fois la sant\u00e9 physique et la sant\u00e9 mentale<\/a> des soignants.<\/p>\n

Dans le milieu hospitalier, les arr\u00eats maladie sont ainsi plus fr\u00e9quents que dans tous les autres secteurs professionnels (10,2\u00a0jours par an, contre 7,9), et ces absences augmentent encore la charge de travail des soignants pr\u00e9sents. Pire, on ne compte plus les cas de burnout<\/a>, stress post-traumatique, d\u00e9mission<\/a> voir m\u00eame de suicide<\/a>.<\/p>\n

Culture de la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n

Autre probl\u00e8me de taille, dont les m\u00e9dias ont g\u00e9n\u00e9ralement peu parl\u00e9 (\u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s<\/a>)\u00a0: les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables associ\u00e9s aux soins<\/a>, perturbant et retardant la prise en charge, et pouvant se traduire dans le pire des cas par une erreur m\u00e9dicale. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, comme dans tous les environnements de travail \u00e0 risque, la gestion des risques passe par une culture<\/a> de la s\u00e9curit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire \u00ab\u00a0un ensemble de valeurs et de pratiques partag\u00e9es par les individus constituant et\/ou contr\u00f4lant une organisation et \u00e9tablissant des normes comportementales<\/a>\u00a0\u00bb. Dans un syst\u00e8me efficace, la culture de la s\u00e9curit\u00e9 est impl\u00e9ment\u00e9e \u00e0 tous les niveaux de la cha\u00eene de commandes\u00a0: des dirigeants de l\u2019entreprise (ici les d\u00e9cideurs politiques et les directeurs d\u2019h\u00f4pitaux) \u00e0 l\u2019op\u00e9rateur de plus bas niveau (les soignants). Or l\u2019application aveugle des principes du lean management \u2013 et notamment la diminution des co\u00fbts et l\u2019augmentation de la productivit\u00e9 \u2013 va \u00e0 l\u2019encontre de la culture de la s\u00e9curit\u00e9 et augmentent de mani\u00e8re drastique le nombre d\u2019erreurs m\u00e9dicales<\/a>.<\/p>\n

In fact, plusieurs \u00e9tudes<\/a> ont d\u00e9montr\u00e9 le lien entre le manque de personnel et de mat\u00e9riel d\u2019une part, et l\u2019augmentation des risques pour les patients d\u2019autre part. Le lean management g\u00e9n\u00e8re chez les soignants de fortes charges de travail, beaucoup de stress et d\u2019importants niveaux de fatigue<\/a>. Or ces trois facteurs affectant fortement les r\u00e9flexes, l\u2019attention, le raisonnement, les capacit\u00e9s de communication et de prise d\u00e9cision des soignants, ils constituent la principale cause d\u2019erreurs m\u00e9dicales<\/a>. Et la fatigue a s\u00fbrement l\u2019effet le plus d\u00e9vastateur, d\u2019une part parce qu\u2019elle est consid\u00e9r\u00e9e normale en milieu hospitalier, et d\u2019autre part parce que les soignants ont tendance \u00e0 en sous-estimer son impact sur leurs performances<\/a>.<\/p>\n

En principe, dans un environnement de travail \u00e0 risque, les op\u00e9rateurs doivent appliquer des proc\u00e9dures op\u00e9rationnelles standards (SOPs en anglais) qui permettent de limiter le risque d\u2019erreurs. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, ces SOPs<\/a> doivent \u00eatre suivies \u00e0 la lettre, notamment pour pr\u00e9venir les risques de contamination ou d\u2019erreurs de prescription. Or la pression temporelle et le manque de mat\u00e9riel m\u00e9dical poussent parfois le personnel soignant \u00e0 d\u00e9vier des SOPs (parfois m\u00eame sous la pression directe de leurs sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques) et \u00e0 prendre de gros risques, comme r\u00e9utiliser des seringues \u00e0 usage unique<\/a> pour un m\u00eame patient par exemple. Le respect des SOPs \u00e9tant le meilleur indicateur de s\u00e9curit\u00e9 d\u2019une organisation, nous voyons bien \u00e0 quel point le lean management est inadapt\u00e9 au contexte de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Les co\u00fbts des erreurs m\u00e9dicales<\/h2>\n

Beaucoup de soignants ont d\u00e9nonc\u00e9 ce syst\u00e8me de management agressif et ses cons\u00e9quences n\u00e9fastes, sur eux comme sur les patients. Pris entre le marteau et l\u2019enclume, les directeurs d\u2019h\u00f4pitaux (m\u00eame s\u2019ils font part des difficult\u00e9s croissantes<\/a> qui sont les leurs) n\u2019ont souvent d\u2019autre choix que d\u2019appliquer les directives d\u00e9cid\u00e9es par leurs sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques directs \u2013 \u00e0 savoir les dirigeants politiques qui votent les budgets des h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n

D\u2019un point de vue purement \u00e9conomique, on pourrait (peut-\u00eatre\u00a0?) trouver ce type de management acceptable s\u2019il permettait de faire de r\u00e9elles \u00e9conomies. Mais en favorisant la survenue d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et d\u2019erreurs m\u00e9dicales, il revient en r\u00e9alit\u00e9 tr\u00e8s cher. Un rapport am\u00e9ricain<\/a> en a en effet estim\u00e9 que chaque ann\u00e9e le co\u00fbt des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables pour les h\u00f4pitaux am\u00e9ricains \u00e9tait compris entre 17 et 29\u00a0milliards de dollars. Ce m\u00eame rapport a montr\u00e9 que les erreurs m\u00e9dicales \u00e9taient la huiti\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, avec 44\u00a0000 \u00e0 98\u00a0000\u00a0morts par an aux \u00c9tats-Unis (sur 33,6\u00a0millions d\u2019admissions).<\/p>\n

Des r\u00e9sultats similaires<\/a> ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s dans tous les pays de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE). Or il est possible de changer de paradigme. En effet, en investissant massivement dans la pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, les \u00c9tats-Unis ont non seulement am\u00e9lior\u00e9 la s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 d\u2019h\u00f4pital, mais aussi r\u00e9alis\u00e9 des milliards d\u2019\u00e9conomies<\/a>.<\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital de demain\u00a0?<\/h2>\n

S\u2019il faut encore le pr\u00e9ciser, l\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas une \u00ab\u00a0entreprise\u00a0\u00bb comme les autres. C\u2019est un environnement de travail stressant et risqu\u00e9, qui repose sur des interactions sociales complexes (soignants, patients et administration). Ainsi si nous souhaitons voir \u00e9merger un h\u00f4pital hautement performant, tant du point de vue de la s\u00e9curit\u00e9 que celui de la gestion des d\u00e9penses, diverses pistes de r\u00e9flexion sont \u00e0 explorer.<\/p>\n

Tout d\u2019abord, il para\u00eet n\u00e9cessaire de r\u00e9former la culture organisationnelle de l\u2019h\u00f4pital public et de recr\u00e9er un climat de s\u00e9curit\u00e9 pour les soignants comme pour les patients. Pour atteindre ce but, une augmentation des effectifs des personnels soignants et de leurs moyens mat\u00e9riels est n\u00e9cessaire. Cela permettrait de r\u00e9aliser sur le long terme d\u2019\u00e9normes \u00e9conomies, le co\u00fbt de la pr\u00e9vention \u00e9tant bien inf\u00e9rieur<\/a> \u00e0 celui des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et des erreurs m\u00e9dicales.<\/p>\n

Pour rappel, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale, nous avons 1 \u00ab\u00a0chance\u00a0\u00bb sur 300<\/a>de mourir des suites d\u2019une erreur m\u00e9dicale, contre 1\u00a0chance sur 3\u00a0millions de mourir dans un accident d\u2019avion. Certes, depuis plusieurs dizaines d\u2019ann\u00e9es<\/a>, la m\u00e9decine cherche \u00e0 tirer des le\u00e7ons de la gestion des risques en a\u00e9ronautique. Mais force est de constater une certaine inertie dans la transmission et l\u2019adaptation de ces connaissances au milieu hospitalier. La crise que traverse actuellement l\u2019a\u00e9ronautique<\/a> pourrait ainsi \u00eatre une aubaine pour l\u2019h\u00f4pital. En effet, nombre de sp\u00e9cialistes en facteur humain vont \u00eatre contraints de quitter le milieu de l\u2019a\u00e9ronautique, et pourraient contribuer \u00e0 la cr\u00e9ation de l\u2019h\u00f4pital de demain.<\/p>\n

Enfin, la recherche et le d\u00e9veloppement sont indispensables \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficacit\u00e9 des pratiques hospitali\u00e8res. Deux axes de recherche apparaissent comme particuli\u00e8rement strat\u00e9giques. Ainsi, la conception de nouvelles technologies adapt\u00e9es au milieu hospitalier (par exemple des couches connect\u00e9es<\/a>) pourrait aider \u00e0 diminuer la charge de travail des soignants, en leur permettant de passer plus de temps \u00ab\u00a0de qualit\u00e9\u00a0\u00bb avec les patients. Cela redonnerait du sens<\/a> au m\u00e9tier des premiers, tout en contribuant \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer la gu\u00e9rison des seconds<\/a>et en diminuant in fine les co\u00fbts de la prise en charge. Autre axe de recherche \u00e0 d\u00e9velopper\u00a0: celui du Crew Resource Management<\/a> en sant\u00e9. Visant \u00e0 mieux comprendre et pr\u00e9dire le comportement des \u00e9quipes de sant\u00e9 en situation d\u00e9grad\u00e9e (communication, stress, prise de d\u00e9cision), il est indispensable \u00e0 la pr\u00e9vention des erreurs m\u00e9dicales.<\/p>\n

Pour l\u2019heure, ces recherches sont peu d\u00e9velopp\u00e9es en France du fait de l\u2019insuffisance des budgets qui leur sont d\u00e9di\u00e9s<\/a>. Il appara\u00eet donc vital d\u2019investir massivement dans l\u2019h\u00f4pital public, afin d\u2019en faire diminuer les co\u00fbts et de garantir le meilleur niveau de performance et de s\u00e9curit\u00e9 possible \u00e0 l\u2019avenir.<\/p>\n

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<\/figcaption><\/figure>\n

Cr\u00e9\u00e9 en 2007\u00a0pour contribuer au d\u00e9veloppement et au partage des connaissances scientifiques sur les grands enjeux soci\u00e9taux, l\u2019Axa Research Fund a parrain\u00e9 pr\u00e8s de 650\u00a0projets dans le monde entier, men\u00e9s par des chercheurs de 55\u00a0pays. Pour en savoir davantage, consultez son site<\/a> ou abonnez-vous au compte Twitter d\u00e9di\u00e9 @AXAResearchFund<\/a><\/em><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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