{"id":22767,"date":"2021-01-21T01:51:50","date_gmt":"2021-01-21T05:51:50","guid":{"rendered":"https:\/\/antilla-martinique.com\/?p=22767"},"modified":"2021-01-21T01:51:50","modified_gmt":"2021-01-21T05:51:50","slug":"comment-les-soins-en-ambulatoire-favorisent-le-secteur-prive-plutot-que-lhopital-public","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/antilla-martinique.com\/en\/comment-les-soins-en-ambulatoire-favorisent-le-secteur-prive-plutot-que-lhopital-public\/","title":{"rendered":"Comment les soins en ambulatoire favorisent le secteur priv\u00e9 plut\u00f4t que l\u2019h\u00f4pital public"},"content":{"rendered":"

PAR JENNIFER SIMOES \u00a0Pour Basta\u00a0\u00a0<\/a><\/span><\/span><\/h1>\n
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Au sein de l\u2019h\u00f4pital, les activit\u00e9s ambulatoires, qui permettent un retour plus rapide des patients \u00e0 leur domicile, gagnent du terrain. Plus confortable pour les patients, ce \u00ab\u00a0virage ambulatoire\u00a0\u00bb favorise cependant la suppression de lits d\u2019hospitalisation au profit des acteurs priv\u00e9s.<\/strong><\/p>\n

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Les activit\u00e9s de chirurgie ambulatoire repr\u00e9sentent aujourd\u2019hui un peu plus de 60\u00a0% des activit\u00e9s hospitali\u00e8res. Gr\u00e2ce aux \u00e9volutions m\u00e9dicales et technologiques, de plus en plus d\u2019interventions ne n\u00e9cessitent plus d\u2019hospitalisation et permettent aux patients de rentrer \u00e0 leur domicile en moins de 12 heures. \u00ab\u00a0Avant il fallait trois jours pour se remettre d\u2019une intervention chirurgicale tellement les anesth\u00e9sies \u00e9taient lourdes<\/i>, raconte Lucille, infirmi\u00e8re lyonnaise ayant effectu\u00e9 des remplacements au sein d\u2019une unit\u00e9 ambulatoire. Aujourd\u2019hui on fait de plus en plus d\u2019anesth\u00e9sies locales, on recourt aussi beaucoup \u00e0 l\u2019hypnose, ce qui permet une r\u00e9cup\u00e9ration beaucoup plus rapide derri\u00e8re.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

\u00c0 premi\u00e8re vue, cette pratique ne pr\u00e9sente que des b\u00e9n\u00e9fices. Dans un rapport commun<\/a>, l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (IGAS) et l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF) parlent d\u2019ailleurs de \u00ab\u00a0double dividende\u00a0\u00bb \u00e0 propos du d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire. D\u2019une part, elle offre au patient un niveau de confort sup\u00e9rieur, favorise l\u2019innovation et donc \u00e0 terme, la qualit\u00e9 des soins et, d\u2019autre part, elle entra\u00eene une r\u00e9duction des d\u00e9penses hospitali\u00e8res qui contribue \u00e0 la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de l\u2019objectif national de d\u00e9penses de l\u2019assurance-maladie (ONDAM).<\/p>\n

L\u2019ambulatoire\u00a0: la rentabilit\u00e9 au d\u00e9triment des plus fragiles<\/h3>\n

Un d\u00e9veloppement effectivement tr\u00e8s rentable pour les \u00e9tablissements puisqu\u2019il permet de supprimer les \u00e9quipes de nuit et de maximaliser les occupations de lits. \u00ab\u00a0Prenez des sp\u00e9cialit\u00e9s telles que l\u2019ophtalmologie ou l\u2019orthop\u00e9die. Dans une demi-journ\u00e9e de cr\u00e9neau op\u00e9ratoire, vous pouvez r\u00e9aliser un tr\u00e8s grand nombre d\u2018op\u00e9rations de la cataracte. C\u2019est ce volume qui permet la rentabilit\u00e9\u00a0\u00bb<\/i>, explique Evelyne Rescani\u00e8res, secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9rale de la CFDT-Sant\u00e9 sociaux. Les infirmiers eux-m\u00eames attestent du turn-over important de patients au sein de ces services. \u00ab\u00a0Il y a un r\u00e9el avantage avec l\u2019ambulatoire<\/i>, affirme l\u2019infirmi\u00e8re cit\u00e9e plus haut. Pour des jeunes qui se font les ligaments crois\u00e9s et qui rentrent chez eux au bout de quelques heures apr\u00e8s l\u2019intervention, c\u2019est g\u00e9nial. Mais pour les plus vieux, ceux qui sont seuls ou en incapacit\u00e9 de g\u00e9rer leur retour \u00e0 domicile, c\u2019est beaucoup plus compliqu\u00e9.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

Si on se f\u00e9licite de la dur\u00e9e r\u00e9duite du s\u00e9jour et de l\u2019avance des techniques m\u00e9dicales, il reste difficile d\u2019avoir des retours clairs sur les prises en charge \u00e0 domicile. \u00ab\u00a0En ce qui concerne les personnes \u00e2g\u00e9es, ou moins autonomes, ont-ils un domicile adapt\u00e9\u00a0? Est-ce qu\u2019il y a vraiment des personnes qui s\u2019occupent d\u2019eux\u00a0?\u00a0\u00bb<\/i> questionne Fanny Vincent, sociologue de la sant\u00e9, ma\u00eetresse de conf\u00e9rences \u00e0 l\u2019universit\u00e9 de Saint Etienne et coauteure de La casse du si\u00e8cle<\/i>\u00a0[1<\/a>]<\/span>, \u00e0 propos des r\u00e9formes de l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n

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L\u2019ensemble des soignants que nous avons pu interroger affirment que les patients doivent attester de la pr\u00e9sence d\u2019un proche pour pouvoir rentrer chez eux apr\u00e8s une intervention ambulatoire. \u00ab\u00a0On ne fait pas sortir n\u2019importe qui, n\u2019importe quand\u00a0!\u00a0\u00bb<\/i>assure Evelyne Rescani\u00e8res. \u00ab\u00a0Il faut au moins qu\u2019un conjoint soit l\u00e0<\/i>, abonde Fran\u00e7ois Casadei, pr\u00e9sident de l\u2019union r\u00e9gionale des infirmiers lib\u00e9raux de Normandie. Pas forc\u00e9ment pour faire des soins parce que ceci nous incombe, mais pour tout ce qui entoure le soin.\u00a0\u00bb<\/i> C\u2019est-\u00e0-dire la surveillance, l\u2019observation, l\u2019accompagnement psychologique ou l\u2019aide au d\u00e9placement. Dans les faits, il s\u2019agit d\u2019une multitude de petits services, presque invisibles, autrefois g\u00e9r\u00e9s par l\u2019h\u00f4pital et aujourd\u2019hui externalis\u00e9es. Et qui p\u00e8sent avant tout sur les familles.<\/p>\n

\u00ab\u00a0Les chirurgiens nous disaient qu\u2019ils voulaient augmenter le pourcentage de chirurgies ambulatoires, comme cela est recommand\u00e9 par le minist\u00e8re,<\/i> ajoute l\u2019infirmier lib\u00e9ral, mais ils n\u2019\u00e9taient pas s\u00fbrs que le parcours du patient soit suffisamment s\u00e9curis\u00e9. Ils \u00e9taient contraints de garder des patients qui auraient pu rentrer chez eux, mais dont les proches n\u2019\u00e9taient pas forc\u00e9ment efficients.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

\u00ab\u00a0Les missions de l\u2019h\u00f4pital et de la m\u00e9decine de ville doivent \u00eatre clairement d\u00e9finies\u00a0\u00bb<\/h3>\n

On voit, dans le vocable m\u00eame utilis\u00e9, que les proches sont mis \u00e0 contribution, y compris dans le parcours de soins. Car l\u2019observation post-op\u00e9ratoire n\u00e9cessite parfois une pr\u00e9sence renforc\u00e9e aupr\u00e8s du patient, la nuit surtout, lorsque la m\u00e9decine de ville est absente. \u00ab\u00a0Il arrive qu\u2019un redon (drain mis en place au cours d\u2019une op\u00e9ration afin que le surplus de sang s\u2019\u00e9coule, \u00e9vitant l\u2019h\u00e9matome) coule un peu trop \u00e0 23 heures et que le patient s\u2019affole<\/i>, pr\u00e9cise Fran\u00e7ois Casad\u00e9i. Cela peut para\u00eetre impressionnant lorsqu\u2019on n\u2019a pas l\u2019habitude. Dans ce cas, les patients ont notre num\u00e9ro et croyez-moi ils n\u2019h\u00e9sitent pas \u00e0 s\u2019en servir\u00a0!\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

En cas de complication, ce dernier se met en lien avec le service r\u00e9f\u00e9rent afin d\u2019organiser une r\u00e9-hospitalisation. \u00ab\u00a0Honn\u00eatement, cela arrive rarement.\u00a0\u00bb<\/i> Pour cet infirmier lib\u00e9ral, les prises en charge \u00e0 domicile sont r\u00e9ussies d\u00e8s lors que la sortie d\u2019h\u00f4pital a clairement \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e. C\u2019est pourquoi les infirmiers de Normandie ont cr\u00e9\u00e9 DIASPAD, un dispositif de collaboration et de s\u00e9curisation des parcours de soin qui permet aux lib\u00e9raux de mettre en place les soins \u00e0 domicile le soir-m\u00eame du retour \u00e0 la maison. \u00ab\u00a0Depuis 2017, 3000 patients ont \u00e9t\u00e9 plac\u00e9s dans ce dispositif pour trois r\u00e9-hospitalisations seulement\u00a0\u00bb<\/i> s\u2019enorgueillit Fran\u00e7ois Casad\u00e9i.<\/p>\n

Quand l\u2019h\u00f4pital public assure le suivi des patients des cliniques priv\u00e9es<\/h3>\n

Pas m\u00e9fiante \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la m\u00e9decine de ville, Evelyne Rescani\u00e8res appelle toutefois \u00e0 ne pas recr\u00e9er l\u2019h\u00f4pital \u00e0 domicile\u00a0: \u00ab\u00a0Si l\u2019on estime qu\u2019une op\u00e9ration ne n\u00e9cessite pas une hospitalisation, ce n\u2019est pas pour que le patient se retrouve avec un dispositif recr\u00e9ant l\u2019h\u00f4pital \u00e0 la maison. Les missions de l\u2019h\u00f4pital et de la m\u00e9decine de ville doivent \u00eatre clairement d\u00e9finies.\u00a0\u00bb<\/i> En ce qui concerne les r\u00e9-hospitalisations, la secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9rale de la CFDT Sant\u00e9-sociaux affirme que peu de chiffres existent r\u00e9ellement au niveau national.<\/p>\n

\u00c0 Lyon, les syndicats se sont heurt\u00e9s \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9, voire au refus, des directions de r\u00e9pertorier les passages aux urgences post-ambulatoires. Pourtant, sur le terrain, les urgentistes racontent\u00a0: \u00ab\u00a0Nous voyons arriver des personnes ayant subi des interventions ambulatoires, en clinique souvent, telles que des op\u00e9rations de l\u2019hallux valgus [d\u00e9formation progressive du gros orteil du pied, ndlr]. Ils se retrouvent chez nous parce qu\u2019ils souffrent ou qu\u2019ils saignent un peu trop. Ce ne sont pas \u00e0 proprement parler des complications, la plupart du temps il s\u2019agit simplement de g\u00e9rer la douleur, par exemple pour les personnes \u00e2g\u00e9es qui n\u2019auraient pas pris les m\u00e9dicaments correctement. Mais on doit quand m\u00eame v\u00e9rifier qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019h\u00e9morragie. Et \u00e0 deux heures du matin, il n\u2019y a que nous\u00a0!\u00a0\u00bb<\/i> Pendant la gr\u00e8ve des Urgentistes en juin 2019, cette situation \u00e9tait d\u00e9nonc\u00e9e par le personnel hospitalier, qui se plaignait \u00e9galement du manque criant de \u00ab\u00a0lits d\u2019aval\u00a0\u00bb pour hospitaliser leurs patients depuis le \u00ab\u00a0virage ambulatoire\u00a0\u00bb.<\/p>\n

\u00ab\u00a0Les cr\u00e9ations de lits destin\u00e9s aux interventions ambulatoires sont largement r\u00e9alis\u00e9es dans le priv\u00e9\u00a0\u00bb<\/h3>\n

Un rapport<\/a> de la DREES publi\u00e9 en 2018 affirme d\u2019ailleurs que le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire est bien illustr\u00e9 par la suppression de lits d\u2019hospitalisation conventionnelle. Alors que le nombre de lits r\u00e9serv\u00e9s aux hospitalisations compl\u00e8tes en chirurgie diminue de 64 000 entre 2003 et 2016 (passant de 468 000 \u00e0 404 000 lits d\u2019hospitalisations \u00e0 temps complet), le nombre de places de chirurgie ambulatoire a augment\u00e9 de 6000 entre 2008 et 2016\u00a0[2<\/a>]<\/span>. \u00ab\u00a0Ce qui est int\u00e9ressant,<\/i> note la sociologue Fanny Vincent, c\u2019est que le mouvement de suppression de lits concerne plus le public tandis que les cr\u00e9ations de lits destin\u00e9s aux interventions ambulatoires ont \u00e9t\u00e9 largement r\u00e9alis\u00e9es dans le secteur priv\u00e9.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n\n\n\n
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Les cliniques ont vu dans le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire un moyen de gagner beaucoup d\u2019argent, d\u2019autant qu\u2019elles n\u2019\u00e9taient pas tenues \u00e0 des missions de service public. Alors que l\u2019h\u00f4pital public prend en charge les patients les plus lourds, contraints \u00e0 une dur\u00e9e d\u2019hospitalisation plus longue, les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif r\u00e9alisent 64\u00a0% des actes de chirurgie ambulatoires les plus communs (arthroscopies, biopsies ost\u00e9o-articulaires, chirurgies de la main ou du poignet, op\u00e9rations pour hernies, ligatures des veines, amygdalectomies). Pour la cataracte, ce taux monte m\u00eame \u00e0 70\u00a0%\u00a0[3<\/a>]<\/span>. \u00ab\u00a0Les cliniques se sont organis\u00e9es tr\u00e8s vite et ont mis en place des services enti\u00e8rement d\u00e9di\u00e9s au codage des actes,<\/i> ajoute \u00c9velyne Rescani\u00e8res. De cette mani\u00e8re, elles ne perdaient pas un centime sur leurs remboursements. Dans le public, ces activit\u00e9s sont r\u00e9alis\u00e9es par le personnel soignant. Or, coder les actes est une activit\u00e9 \u00e0 part enti\u00e8re et ne fait pas partie de leurs comp\u00e9tences.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

Lors de la mise en place de la \u00ab\u00a0tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9\u00a0\u00bb (d\u00e8s 2005 puis g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e par la loi HPST de Roselyne Bachelot en 2009), une partie des remboursements n\u2019est jamais revenue \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, les soignants oubliant ou refusant de coder les actes r\u00e9alis\u00e9s (source m\u00e9dicale). Ce mode de financement, qui lie les recettes d\u2019un h\u00f4pital aux actes r\u00e9alis\u00e9s, a donc contribu\u00e9 \u00e0 creuser les in\u00e9galit\u00e9s entre les h\u00f4pitaux publics et priv\u00e9s. D\u2019une part parce que les \u00e9tablissements \u00e0 but lucratif se pla\u00e7aient sur les activit\u00e9s les plus rentables, d\u2019autre part parce que les h\u00f4pitaux voyaient fondre le nombre de lits d\u2019hospitalisation conventionnelle.<\/p>\n

\u00ab\u00a0L\u2019h\u00f4pital est aussi un lieu d\u2019accueil, pas seulement un espace de soins techniques\u00a0\u00bb<\/h3>\n

\u00ab\u00a0Avec la pand\u00e9mie de Covid-19, on paie le prix de marges de man\u0153uvre trop r\u00e9duites<\/i>, assure la secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9rale de la CFDT. Il faudra accepter, \u00e0 l\u2019avenir, que le taux de remplissage des lits ne soit plus de 100\u00a0% dans les \u00e9tablissements hospitaliers. On voit bien qu\u2019on manque de personnel et de lits.\u00a0\u00bb<\/i> Mais pour Fanny Vincent, le d\u00e9veloppement des activit\u00e9s ambulatoires est sous-tendu par une vision plus profonde, une philosophie \u00e0 remettre en cause, celle de \u00ab\u00a0l\u2019h\u00f4pital a\u00e9roport\u00a0\u00bb o\u00f9 les patients arrivent, subissent leur intervention et repartent chez eux. \u00ab\u00a0Nous voyons aujourd\u2019hui que tout n\u2019est pas programmable, que l\u2019h\u00f4pital est aussi un lieu d\u2019accueil, et pas seulement un espace de soins techniques.\u00a0\u00bb<\/i><\/p>\n

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Pourtant, il est pr\u00e9vu qu\u2019en 2022, le taux de chirurgie ambulatoire se monte \u00e0 70\u00a0% au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9, contre 20% environ au milieu des ann\u00e9es 90\u00a0[4<\/a>]<\/span> et 43,3\u00a0% en 2010, puis 54\u00a0% en 2016. Dans le chapitre consacr\u00e9 \u00e0 cette question de son rapport sur la S\u00e9curit\u00e9 sociale, la Cour des comptes pr\u00e9conise \u00e9galement la mise en place d\u2019incitations tarifaires afin de favoriser la mise en place de la m\u00e9decine ambulatoire\u00a0[5<\/a>]<\/span>. Ces actes m\u00e9dicaux, examens et\/ou bilans (radiologiques, biologiques\u2026) qui n\u2019exc\u00e8dent pas une journ\u00e9e recouvrent des champs et pathologies vari\u00e9s en diab\u00e9tologie, pneumologie ou gastro-ent\u00e9rologie. Il peut s\u2019agir de dialyses, de coloscopies ou encore de chimioth\u00e9rapies qui mettent, plus lourdement encore, \u00e0 contribution les familles.<\/p>\n

Des acteurs priv\u00e9s s\u2019emparent du march\u00e9 des services et aides \u00e0 domicile<\/h3>\n

\u00ab\u00a0Ma m\u00e8re a encha\u00een\u00e9 plusieurs cancers ces trois derni\u00e8res ann\u00e9es,<\/i> raconte Thomas. Ce n\u2019\u00e9tait pas \u00e9vident car nous vivions \u00e0 Aubenas, en Ard\u00e8che et elle \u00e9tait suivie au centre Sainte-Catherine d\u2019Avignon \u00e0 une heure et demie en voiture. Lors des examens, comme la biopsie ou l\u2019entretien pr\u00e9-op\u00e9ratoire, on l\u2019emmenait et on la r\u00e9cup\u00e9rait en fin d\u2019apr\u00e8s-midi.\u00a0\u00bb <\/i>\u00c0 l\u2019\u00e9poque, Thomas \u00e9tait vacataire en r\u00e9gion parisienne, il choisissait ses remplacements en fonction des rendez-vous m\u00e9dicaux de sa m\u00e8re. \u00ab\u00a0Mon p\u00e8re prenait aussi des cong\u00e9s sans solde pour \u00eatre l\u00e0 lorsqu\u2019elle rentrait de ses chimioth\u00e9rapies. \u00c0 chaque fois, elle \u00e9tait quand m\u00eame tr\u00e8s d\u00e9pendante de nous, cela durait bien 48 heures. Au-del\u00e0 de l\u2019infirmi\u00e8re qui venait pour faire des pansements, elle aurait \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s seule si nous n\u2019avions pas \u00e9t\u00e9 l\u00e0.\u00a0\u00bb <\/i>Content d\u2019avoir pu l\u2019entourer, il ne nie pas pour autant le co\u00fbt financier et professionnel de cet accompagnement et se pose des questions sur son parcours de soin en ambulatoire.<\/p>\n

\u00ab\u00a0C\u2019\u00e9tait clairement plus confortable pour elle d\u2019\u00eatre \u00e0 la maison, mais peut-\u00eatre que pour les premi\u00e8res chimios, il aurait fallu qu\u2019elle soit hospitalis\u00e9e une courte dur\u00e9e. Pour g\u00e9rer les naus\u00e9es, les angoisses, c\u2019est peut-\u00eatre mieux d\u2019\u00eatre dans un environnement hospitalier avec des professionnels d\u00e9di\u00e9s. Les m\u00e9dicaments auraient aussi \u00e9t\u00e9 plus efficaces en intraveineuse qu\u2019en comprim\u00e9s.\u00a0\u00bb<\/i>\u00a0Avec un p\u00e8re soignant, lui-m\u00eame dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019une \u00e9cole d\u2019infirmiers, Thomas est pleinement conscient du capital culturel dont il a pu disposer pour affronter cette \u00e9preuve et exercer ses choix d\u2019accompagnant. Ce n\u2019est pas le cas dans tous les foyers.<\/p>\n

Et c\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment pour pallier l\u2019incapacit\u00e9 des proches \u00e0 endosser le r\u00f4le d\u2019aidant, pour des raisons financi\u00e8res, sociales et psychologiques que se d\u00e9veloppe le march\u00e9 des services et aides \u00e0 domicile. Majoritairement associatif \u00e0 ses d\u00e9buts, ce march\u00e9 de plusieurs milliards d\u2019euros voit l\u2019\u00e9mergence d\u2019acteurs priv\u00e9s, qui ont flair\u00e9 les opportunit\u00e9s financi\u00e8res. \u00ab\u00a0Avec les mutuelles, les prestataires de sant\u00e9 sont les grands gagnants du virage ambulatoire<\/i>, affirme Fanny Vincent. Et s\u2019ils peuvent remplir des missions tout \u00e0 fait louables, il ne faut pas oublier qu\u2019ils sont contraints par des objectifs de rentabilit\u00e9.\u00a0\u00bb<\/i> Afin d\u2019\u00e9viter la course au moins-disant social et \u00e0 l\u2019in\u00e9galit\u00e9 des prises en charge \u00e0 domicile, la sociologue imagine plut\u00f4t la cr\u00e9ation d\u2019un service public de soins de proximit\u00e9 qui permettrait \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de se d\u00e9charger de certaines missions sans les livrer au priv\u00e9.<\/p>\n

Jennifer Simoes<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n