Les activités de chirurgie ambulatoire représentent aujourd’hui un peu plus de 60 % des activités hospitalières. Grâce aux évolutions médicales et technologiques, de plus en plus d’interventions ne nécessitent plus d’hospitalisation et permettent aux patients de rentrer à leur domicile en moins de 12 heures. « Avant il fallait trois jours pour se remettre d’une intervention chirurgicale tellement les anesthésies étaient lourdes, raconte Lucille, infirmière lyonnaise ayant effectué des remplacements au sein d’une unité ambulatoire. Aujourd’hui on fait de plus en plus d’anesthésies locales, on recourt aussi beaucoup à l’hypnose, ce qui permet une récupération beaucoup plus rapide derrière. »

À première vue, cette pratique ne présente que des bénéfices. Dans un rapport commun, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale des finances (IGF) parlent d’ailleurs de « double dividende » à propos du développement de la chirurgie ambulatoire. D’une part, elle offre au patient un niveau de confort supérieur, favorise l’innovation et donc à terme, la qualité des soins et, d’autre part, elle entraîne une réduction des dépenses hospitalières qui contribue à la maîtrise des dépenses de l’objectif national de dépenses de l’assurance-maladie (ONDAM).

L’ambulatoire : la rentabilité au détriment des plus fragiles

Un développement effectivement très rentable pour les établissements puisqu’il permet de supprimer les équipes de nuit et de maximaliser les occupations de lits. « Prenez des spécialités telles que l’ophtalmologie ou l’orthopédie. Dans une demi-journée de créneau opératoire, vous pouvez réaliser un très grand nombre d‘opérations de la cataracte. C’est ce volume qui permet la rentabilité », explique Evelyne Rescanières, secrétaire générale de la CFDT-Santé sociaux. Les infirmiers eux-mêmes attestent du turn-over important de patients au sein de ces services. « Il y a un réel avantage avec l’ambulatoire, affirme l’infirmière citée plus haut. Pour des jeunes qui se font les ligaments croisés et qui rentrent chez eux au bout de quelques heures après l’intervention, c’est génial. Mais pour les plus vieux, ceux qui sont seuls ou en incapacité de gérer leur retour à domicile, c’est beaucoup plus compliqué. »

Si on se félicite de la durée réduite du séjour et de l’avance des techniques médicales, il reste difficile d’avoir des retours clairs sur les prises en charge à domicile. « En ce qui concerne les personnes âgées, ou moins autonomes, ont-ils un domicile adapté ? Est-ce qu’il y a vraiment des personnes qui s’occupent d’eux ? » questionne Fanny Vincent, sociologue de la santé, maîtresse de conférences à l’université de Saint Etienne et coauteure de La casse du siècle [1], à propos des réformes de l’hôpital public.

L’ensemble des soignants que nous avons pu interroger affirment que les patients doivent attester de la présence d’un proche pour pouvoir rentrer chez eux après une intervention ambulatoire. « On ne fait pas sortir n’importe qui, n’importe quand ! »assure Evelyne Rescanières. « Il faut au moins qu’un conjoint soit là, abonde François Casadei, président de l’union régionale des infirmiers libéraux de Normandie. Pas forcément pour faire des soins parce que ceci nous incombe, mais pour tout ce qui entoure le soin. » C’est-à-dire la surveillance, l’observation, l’accompagnement psychologique ou l’aide au déplacement. Dans les faits, il s’agit d’une multitude de petits services, presque invisibles, autrefois gérés par l’hôpital et aujourd’hui externalisées. Et qui pèsent avant tout sur les familles.

« Les chirurgiens nous disaient qu’ils voulaient augmenter le pourcentage de chirurgies ambulatoires, comme cela est recommandé par le ministère, ajoute l’infirmier libéral, mais ils n’étaient pas sûrs que le parcours du patient soit suffisamment sécurisé. Ils étaient contraints de garder des patients qui auraient pu rentrer chez eux, mais dont les proches n’étaient pas forcément efficients. »

« Les missions de l’hôpital et de la médecine de ville doivent être clairement définies »

On voit, dans le vocable même utilisé, que les proches sont mis à contribution, y compris dans le parcours de soins. Car l’observation post-opératoire nécessite parfois une présence renforcée auprès du patient, la nuit surtout, lorsque la médecine de ville est absente. « Il arrive qu’un redon (drain mis en place au cours d’une opération afin que le surplus de sang s’écoule, évitant l’hématome) coule un peu trop à 23 heures et que le patient s’affole, précise François Casadéi. Cela peut paraître impressionnant lorsqu’on n’a pas l’habitude. Dans ce cas, les patients ont notre numéro et croyez-moi ils n’hésitent pas à s’en servir ! »

En cas de complication, ce dernier se met en lien avec le service référent afin d’organiser une ré-hospitalisation. « Honnêtement, cela arrive rarement. » Pour cet infirmier libéral, les prises en charge à domicile sont réussies dès lors que la sortie d’hôpital a clairement été organisée. C’est pourquoi les infirmiers de Normandie ont créé DIASPAD, un dispositif de collaboration et de sécurisation des parcours de soin qui permet aux libéraux de mettre en place les soins à domicile le soir-même du retour à la maison. « Depuis 2017, 3000 patients ont été placés dans ce dispositif pour trois ré-hospitalisations seulement » s’enorgueillit François Casadéi.

Quand l’hôpital public assure le suivi des patients des cliniques privées

Pas méfiante à l’égard de la médecine de ville, Evelyne Rescanières appelle toutefois à ne pas recréer l’hôpital à domicile : « Si l’on estime qu’une opération ne nécessite pas une hospitalisation, ce n’est pas pour que le patient se retrouve avec un dispositif recréant l’hôpital à la maison. Les missions de l’hôpital et de la médecine de ville doivent être clairement définies. » En ce qui concerne les ré-hospitalisations, la secrétaire générale de la CFDT Santé-sociaux affirme que peu de chiffres existent réellement au niveau national.

À Lyon, les syndicats se sont heurtés à l’impossibilité, voire au refus, des directions de répertorier les passages aux urgences post-ambulatoires. Pourtant, sur le terrain, les urgentistes racontent : « Nous voyons arriver des personnes ayant subi des interventions ambulatoires, en clinique souvent, telles que des opérations de l’hallux valgus [déformation progressive du gros orteil du pied, ndlr]. Ils se retrouvent chez nous parce qu’ils souffrent ou qu’ils saignent un peu trop. Ce ne sont pas à proprement parler des complications, la plupart du temps il s’agit simplement de gérer la douleur, par exemple pour les personnes âgées qui n’auraient pas pris les médicaments correctement. Mais on doit quand même vérifier qu’il n’y a pas d’hémorragie. Et à deux heures du matin, il n’y a que nous ! » Pendant la grève des Urgentistes en juin 2019, cette situation était dénoncée par le personnel hospitalier, qui se plaignait également du manque criant de « lits d’aval » pour hospitaliser leurs patients depuis le « virage ambulatoire ».

« Les créations de lits destinés aux interventions ambulatoires sont largement réalisées dans le privé »

Un rapport de la DREES publié en 2018 affirme d’ailleurs que le développement de la chirurgie ambulatoire est bien illustré par la suppression de lits d’hospitalisation conventionnelle. Alors que le nombre de lits réservés aux hospitalisations complètes en chirurgie diminue de 64 000 entre 2003 et 2016 (passant de 468 000 à 404 000 lits d’hospitalisations à temps complet), le nombre de places de chirurgie ambulatoire a augmenté de 6000 entre 2008 et 2016 [2]. « Ce qui est intéressant, note la sociologue Fanny Vincent, c’est que le mouvement de suppression de lits concerne plus le public tandis que les créations de lits destinés aux interventions ambulatoires ont été largement réalisées dans le secteur privé. »

Les cliniques ont vu dans le développement de la chirurgie ambulatoire un moyen de gagner beaucoup d’argent, d’autant qu’elles n’étaient pas tenues à des missions de service public. Alors que l’hôpital public prend en charge les patients les plus lourds, contraints à une durée d’hospitalisation plus longue, les établissements privés à but lucratif réalisent 64 % des actes de chirurgie ambulatoires les plus communs (arthroscopies, biopsies ostéo-articulaires, chirurgies de la main ou du poignet, opérations pour hernies, ligatures des veines, amygdalectomies). Pour la cataracte, ce taux monte même à 70 % [3]. « Les cliniques se sont organisées très vite et ont mis en place des services entièrement dédiés au codage des actes, ajoute Évelyne Rescanières. De cette manière, elles ne perdaient pas un centime sur leurs remboursements. Dans le public, ces activités sont réalisées par le personnel soignant. Or, coder les actes est une activité à part entière et ne fait pas partie de leurs compétences. »

Lors de la mise en place de la « tarification à l’activité » (dès 2005 puis généralisée par la loi HPST de Roselyne Bachelot en 2009), une partie des remboursements n’est jamais revenue à l’hôpital public, les soignants oubliant ou refusant de coder les actes réalisés (source médicale). Ce mode de financement, qui lie les recettes d’un hôpital aux actes réalisés, a donc contribué à creuser les inégalités entre les hôpitaux publics et privés. D’une part parce que les établissements à but lucratif se plaçaient sur les activités les plus rentables, d’autre part parce que les hôpitaux voyaient fondre le nombre de lits d’hospitalisation conventionnelle.

« L’hôpital est aussi un lieu d’accueil, pas seulement un espace de soins techniques »

« Avec la pandémie de Covid-19, on paie le prix de marges de manœuvre trop réduites, assure la secrétaire générale de la CFDT. Il faudra accepter, à l’avenir, que le taux de remplissage des lits ne soit plus de 100 % dans les établissements hospitaliers. On voit bien qu’on manque de personnel et de lits. » Mais pour Fanny Vincent, le développement des activités ambulatoires est sous-tendu par une vision plus profonde, une philosophie à remettre en cause, celle de « l’hôpital aéroport » où les patients arrivent, subissent leur intervention et repartent chez eux. « Nous voyons aujourd’hui que tout n’est pas programmable, que l’hôpital est aussi un lieu d’accueil, et pas seulement un espace de soins techniques. »

Pourtant, il est prévu qu’en 2022, le taux de chirurgie ambulatoire se monte à 70 % au sein des établissements de santé, contre 20% environ au milieu des années 90 [4] et 43,3 % en 2010, puis 54 % en 2016. Dans le chapitre consacré à cette question de son rapport sur la Sécurité sociale, la Cour des comptes préconise également la mise en place d’incitations tarifaires afin de favoriser la mise en place de la médecine ambulatoire [5]. Ces actes médicaux, examens et/ou bilans (radiologiques, biologiques…) qui n’excèdent pas une journée recouvrent des champs et pathologies variés en diabétologie, pneumologie ou gastro-entérologie. Il peut s’agir de dialyses, de coloscopies ou encore de chimiothérapies qui mettent, plus lourdement encore, à contribution les familles.

Des acteurs privés s’emparent du marché des services et aides à domicile

« Ma mère a enchaîné plusieurs cancers ces trois dernières années, raconte Thomas. Ce n’était pas évident car nous vivions à Aubenas, en Ardèche et elle était suivie au centre Sainte-Catherine d’Avignon à une heure et demie en voiture. Lors des examens, comme la biopsie ou l’entretien pré-opératoire, on l’emmenait et on la récupérait en fin d’après-midi. » À l’époque, Thomas était vacataire en région parisienne, il choisissait ses remplacements en fonction des rendez-vous médicaux de sa mère. « Mon père prenait aussi des congés sans solde pour être là lorsqu’elle rentrait de ses chimiothérapies. À chaque fois, elle était quand même très dépendante de nous, cela durait bien 48 heures. Au-delà de l’infirmière qui venait pour faire des pansements, elle aurait été très seule si nous n’avions pas été là. » Content d’avoir pu l’entourer, il ne nie pas pour autant le coût financier et professionnel de cet accompagnement et se pose des questions sur son parcours de soin en ambulatoire.

« C’était clairement plus confortable pour elle d’être à la maison, mais peut-être que pour les premières chimios, il aurait fallu qu’elle soit hospitalisée une courte durée. Pour gérer les nausées, les angoisses, c’est peut-être mieux d’être dans un environnement hospitalier avec des professionnels dédiés. Les médicaments auraient aussi été plus efficaces en intraveineuse qu’en comprimés. » Avec un père soignant, lui-même diplômé d’une école d’infirmiers, Thomas est pleinement conscient du capital culturel dont il a pu disposer pour affronter cette épreuve et exercer ses choix d’accompagnant. Ce n’est pas le cas dans tous les foyers.

Et c’est précisément pour pallier l’incapacité des proches à endosser le rôle d’aidant, pour des raisons financières, sociales et psychologiques que se développe le marché des services et aides à domicile. Majoritairement associatif à ses débuts, ce marché de plusieurs milliards d’euros voit l’émergence d’acteurs privés, qui ont flairé les opportunités financières. « Avec les mutuelles, les prestataires de santé sont les grands gagnants du virage ambulatoire, affirme Fanny Vincent. Et s’ils peuvent remplir des missions tout à fait louables, il ne faut pas oublier qu’ils sont contraints par des objectifs de rentabilité. » Afin d’éviter la course au moins-disant social et à l’inégalité des prises en charge à domicile, la sociologue imagine plutôt la création d’un service public de soins de proximité qui permettrait à l’hôpital de se décharger de certaines missions sans les livrer au privé.

Jennifer Simoes