Avis n°6 du Conseil scientifique COVID-19 20 avril 2020
Membres du Conseil scientifique associés à cet avis :
Jean-François Delfraissy, Président Laetitia Atlani-Duault, Anthropologue Daniel Benamouzig, Sociologue
Lila Bouadma, Réanimatrice Jean-Laurent Casanova, Immunologie/Pédiatrie* Simon Cauchemez, Modélisateur
Franck Chauvin, Haut Conseil de la Santé Publique Pierre Louis Druais, Médecine de Ville Arnaud Fontanet, Epidémiologiste Marie-Aleth Grard, Milieu associatif Aymeril Hoang, Spécialiste du numérique Bruno Lina, Virologu Denis Malvy, Infectiologue Yazdan Yazdanpanah, Infectiologue Correspondant Santé Publique France : Jean-Claude Desenclos.
Le document général est daté du 20 avril 2020. L’avis a été finalisé le 16 avril 2020 et les fiches techniques ainsi que le point international le 20 avril 2020. Cet avis a été transmis aux autorités nationales le 20 avril 2020 à 20H.
Comme les autres avis du Conseil scientifique, cet avis a vocation à être rendu public.
Cet avis a pour objectif d’indiquer les conditions minimales nécessaires pour préparer de façon cohérente et efficace une levée progressive et contrôlée du confinement. Cet avis est organisé en 2 parties : (i) Les prérequis minimaux de sortie du confinement, et (ii) des scénarios de sortie de confinement. Il est complété par un jeu d’annexes.
* Jean-Laurent Casanova a une opinion divergente à propos de la nature des masques recommandés pour le personnel soignant et de la nature des recommandations concernant le tracing numérique. Son opinion est mentionnée en bas de page de ces points.
SORTIE PROGRESSIVE DE CONFINEMENT PREREQUIS ET MESURES PHARES
INTRODUCTION
Cet avis porte sur les deux mois qui suivent la sortie du confinement.
LES TESTS SEROLOGIQUES : LIMITES ET UTILITE
Le dépistage d’anticorps pour les individus est limité et sera réservé à des situations particulières (ex : personnels soignants, notamment ceux travaillant dans les EHPAD).
Dans ce contexte, les tests sérologiques seront utilisés en priorité non pas pour la détermination d’un statut individuel, mais plutôt pour des enquêtes épidémiologiques afin de déterminer le niveau d’immunité collective atteint au sein de populations plus ou moins exposées lors de la première vague épidémique. Ces enquêtes devront être menées à l’échelle régionale et nationale, et seront répétées régulièrement pour suivre l’évolution de l’immunité en population. Cette information est essentielle pour évaluer de façon précise le risque de recirculation du virus à partir de la levée du confinement, et de ce fait, le risque de survenue d’une seconde vague épidémique. L’immunité collective nécessaire pour protéger la population d’un redémarrage de l’épidémie est estimée à 60%. L’immunité collective acquise au décours de la première vague épidémique dans les régions les plus touchées est estimée autour de 10%.
A la sortie du confinement mi-mai 2020, les tests sérologiques pourront être réalisés à large échelle par des techniques ELISA ou similaires (débit possible de plus >100 000 tests par jour). L’utilité des TROD à l’échelle individuelle est relative, mais il y aura probablement une forte demande. On doit rappeler que ces tests pourront être réalisés sur prescription médicale uniquement.
Ainsi, la priorité des semaines à venir portera plutôt sur la disponibilité à large échelle de tests diagnostiques RT-PCR, réalisés sur prescription médicale, principal outil du diagnostic d’infection devant un patient symptomatique et du contrôle de l’épidémie. La réalisation de grandes quantités de ce test permettra d’accompagner la levée du confinement et de minimiser les risques de reprise de l’épidémie. Les tests sérologiques devront être réalisés en complément des tests RT-PCR. Ils permettront de réaliser des enquêtes ciblées (en utilisant les TROD les plus performants), et surtout des enquêtes sero-épidémiologiques répétées (en utilisant les tests ELISA) pour déterminer le niveau de l’immunité en population, élément majeur et complémentaire de la RT-PCR pour la détermination du risque de reprise de
Afin de pouvoir progressivement et partiellement relâcher les contraintes du confinement tout en maintenant un faible niveau de transmission de SARS-CoV-2, un programme extrêmement ambitieux de contrôle de l’épidémie doit être développé. Ce programme doit permettre d’identifier très rapidement et de façon aussi exhaustive que possible les cas probables sur le territoire national afin de les tester et de les isoler s’ils sont positifs. Les contacts des cas doivent également être identifiés, testés et isolés si nécessaire. Une telle stratégie, prônée par l’OMS, s’inspire de l’expérience de pays comme la Corée, Taiwan, Singapour, ou de régions comme Hong Kong, qui ont jusqu’à présent réussi à contrôler l’épidémie de COVID-19.
Le Conseil scientifique tient d’emblée à souligner les nombreux défis associés à la mise en place d’un tel programme. En effet, une stratégie basée sur l’identification, l’isolement des cas et le suivi des contacts peut être très efficace pour lutter contre des virus comme le SRAS où la majorité des personnes infectées ont des symptômes sévères et sont donc facilement identifiables. Pour un virus comme SARS-CoV-2, l’efficacité du dispositif est moindre car de nombreux cas peu symptomatiques risquent de ne pas être identifiés. Par ailleurs, les cas isolés peuvent avoir transmis le virus avant de devenir symptomatiques. Malgré cette efficacité réduite, force est de constater que l’utilisation de cette stratégie a donné des résultats très intéressants dans plusieurs pays. Pour qu’une stratégie de ce type puisse donner des résultats similaires en France, le dispositif mis en place doit être extrêmement efficace. Il doit s’appuyer sur des moyens technologiques, logistiques et humains extrêmement importants, permettant de couvrir de façon efficace et rapide l’ensemble du territoire national. Les outils numériques ont également un rôle important à jouer pour renforcer son efficacité. Au final, le niveau de relâchement du confinement dépendra de l’efficacité de ce nouveau dispositif.
Pour que cette stratégie puisse être utilisée, les éléments suivants doivent être réunis :
Détection et d’orientation des cas suspects
Le service professionnalisé de santé publique qui s’appuie sur des plateformes professionnalisées régionales, des équipes mobiles et des outils numériques (voir avis principal) doit permettre de détecter les cas suspects aussi rapidement que possible. En cas de suspicion d’infection à SARS-CoV-2, la personne est orientée vers une structure de test proche de son domicile pour se faire tester.
Un maillage d’infrastructures pour tester les cas
Les cas suspects doivent pouvoir se faire tester facilement et recevoir rapidement leurs résultats. Cela nécessite un maillage important d’infrastructures sur le territoire national, ainsi qu’une organisation logistique très efficace. La France peut s’inspirer du modèle coréen où les patients peuvent se faire tester dans des centaines de cliniques et dans des stations de dépistage dédiées, de type « drive in », très bien organisées sur l’ensemble du territoire.
FICHE 4 IDENTIFICATION, ISOLEMENT DES CAS ET SUIVIS DES CONTACTS
essentiel de disposer d’ « outils numériques » adéquats pour que les patients puissent recevoir leurs résultats dès qu’ils sont générés, par exemple par SMS. Ces résultats doivent pouvoir être utilisés pour informer d’autres volets de la réponse, par exemple en enclenchant des investigations épidémiologiques pour retrouver les contacts des cas. Il faut donc s’assurer une bonne interopérabilité entre systèmes numériques soutenant les différents volets de la réponse.
Mesures d’isolement des cas
Pour réduire le risque de transmission communautaire, les cas suspects doivent s’isoler à domicile jusqu’à ce que le résultat du test soit connu ou pour une durée de deux semaines après le début des symptômes. Les cas positifs doivent être isolés pendant une période de deux semaines après le début des symptômes. Pour les cas dont les symptômes sont peu sévères, deux approches peuvent être considérées : la personne s’isole dans le foyer familial ; ou elle est mise en quarantaine dans une structure dédiée.
L’isolement au sein du foyer familial augmente le risque de transmission intrafamiliale. Ce risque varie d’un foyer à l’autre selon les caractéristiques du foyer (taille du logement, nombre de personnes, présence de personnes vulnérables). Ce risque peut être plus facilement contrôlé dans certains contextes familiaux, et plus difficilement dans d’autres.
L’accueil du cas dans une structure dédiée limite la transmission intrafamiliale mais pose d’autres problèmes importants tant dans le maintien des liens relationnels (entre adultes, enfants, etc) qu’en terme, une fois isolées, de protection des droits des personnes infectées. L’efficacité d’une telle mesure d’isolement dans des structures dédiées aux personnes infectées peut de plus être limitée lorsque l’isolement se fait tardivement et que les transmissions intrafamiliales ont déjà pu avoir lieu.
Lorsqu’un cas positif est détecté, l’ensemble des membres du foyer sont testés pour évaluer l’étendue des transmissions intra-foyer. Une évaluation du risque de transmission intrafamiliale est ensuite réalisée par un médecin ou un membre de l’équipe locale COVID-19 pour déterminer avec la famille quelle est la stratégie d’isolement la plus adaptée étant donné le contexte familial. L’isolement dans une structure dédiée doit être privilégié lorsque cela possible.
Si l’isolement au sein du ménage est décidé, les autres membres du ménage doivent également s’isoler. La durée de cet isolement doit être prolongée si d’autres cas sont détectés dans le ménage.
Investigations épidémiologiques autour des cas
Étant donné la possibilité de transmission par des cas asymptomatiques ou pré-symptomatiques, il est essentiel de disposer d’outils particulièrement efficaces pour identifier rapidement les contacts de cas. Deux approches complémentaires doivent être considérées :
Des enquêtes épidémiologiques : Le travail d’enquête est traditionnellement réalisé par des équipes d’épidémiologistes qui interrogent les cas identifiés pour établir la liste de leurs contacts. Ces derniers sont individuellement informés de leur statut. La procédure peut être longue, laborieuse et imparfaite (un cas ne déclare pas nécessairement tous ses contacts). En raison de ces délais, les contacts identifiés ont déjà eux-mêmes pu
transmettre le virus. Etant données les ressources importantes mobilisées par ce type d’enquêtes, un passage à grande échelle semble impossible sous cette forme s’il devait reposer uniquement sur les équipes des ARS. La création d’équipes locales de contrôle COVID-19, réparties sur l’ensemble du territoire, est un outil important pour contribuer à cet effort (voir avis principal).
L’outil numérique : L’outil numérique peut se révéler extrêmement précieux pour renforcer l’efficacité de ce dispositif. Des pays asiatiques ayant contenu l’épidémie de COVID-19 jusqu’à présent ont eu recours à des stratégies combinant des enquêtes de terrain mobilisant d’importantes équipes à l’utilisation d’outils numériques. Ces approches ont pu être critiquées lorsqu’elles ne respectaient pas les règles relatives à la protection des données personnelles, en matière de consentement ou d’anonymat en particulier. On note cependant l’émergence d’un modèle alternatif européen, qui veille au respect de la protection des données personnelles. Par exemple, un consortium pan-européen travaille actuellement à un outil se conformant au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Cet outil est développé en partenariat par plusieurs centres de recherche publics en lien avec les agences allemandes de cyber-sécurité et de protection des données. Une App est installée sur les téléphones portables sur la base du volontariat. Elle enregistre de façon chiffrée les contacts entre utilisateurs, en se basant sur des critères comme la distance entre téléphones et la durée du contact. Si une personne est diagnostiquée positive, la liste de ses contacts est extraite du téléphone et déchiffrée. Les contacts sont invités à se faire tester et à s’isoler le cas échéant (voir ci-dessus). Chaque contact ignore qui a été déclaré positif parmi ses propres contacts. Il pourrait s’agir d’une connaissance proche ou d’un inconnu croisé dans un lieu public. Cette approche permet d’obtenir pour chaque cas une liste de contacts ayant consenti à utiliser l’application. Cette information peut être obtenue de façon instantanée et pour l’ensemble des cas détectés un jour donné, ce qui est impossible à envisager avec des approches plus traditionnelles. Plusieurs pays européens ont annoncé vouloir utiliser ce type d’outils. Une solution pan-européenne permettrait de prendre en considération les cas de transmissions transfrontalières. Des travaux de modélisation suggèrent que ce type d’approche peut considérablement renforcer l’efficacité du contrôle sanitaire de l’épidémie.
Afin d’éviter une duplication des efforts, il est essentiel que ces deux systèmes complémentaires de suivi des contacts (équipes mobiles et outils numériques) soient aussi intégrés que possible.
Suivi des contacts
Une fois identifiés, les contacts des cas sont immédiatement notifiés de leur statut. Ils sont invités à se faire tester par RT-PCR idéalement cinq jours après la date du contact pour maximiser les chances que le test soit positif si la personne a été infectée lors du contact. Un test sérologique peut également être réalisé concomitamment pour déterminer s’ils ont précédemment été infectés. Les contacts doivent s’isoler à domicile jusqu’à ce qu’ils obtiennent confirmation qu’ils ne sont pas infectés par Sars-CoV-2, pour une durée maximale de 15 jours. S’ils sont testés positifs, ils sont considérés comme des cas. S’ils développent des symptômes dans les 15 jours qui suivent la date du contact, ils sont également considérés comme des cas, même en l’absence de test diagnostique.
FICHE 5 UN SYSTEME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE OPERATIONNEL.
La sortie du confinement devra s’appuyer sur un système de surveillance épidémiologique opérationnel, réactif, et fiable, permettant :
1. L’identification des nouveaux cas et de leurs contacts pour une prise en charge immédiate
2. La mesure de la morbidité sévère liée au COVID-19 au travers des hospitalisations et
des admissions en réanimation
3. La détection d’une reprise de l’épidémie, locale ou générale, avec notamment
l’estimation du R effectif.
4. L’estimation de l’impact sur la mortalité liée ou non au COVID-19
5. L’estimation de l’acquisition d’une immunité collective contre le SARS-CoV-2 et son
suivi dans le temps et l’espace.
- L’identification des nouveaux cas et de leurs contacts pour une prise en charge immédiate.
L’identification des nouveaux cas en communauté pour une prise en charge immédiate
Les diagnostics d’infection doivent être communiqués en temps réel aux ARS et à Santé publique France dont le rôle est d’actualiser les données disponibles sur les nouveaux cas, d’estimer la dynamique temporo-spatiale à un niveau territorial fin (ex : département) et l’identification de clusters pouvant nécessiter une prise en charge particulière.
L’identification des cas et contrôle des foyers au sein des établissements sociaux et médico-sociaux
Ces établissements incluent les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), établissements médico-sociaux (EMS), d’hébergement pour personnes handicapée (FAM, IME), autres établissements pour enfants (ITEP, EAAP, IEM, Instituts pour déficient auditifs et visuels), autres établissements pour adultes (foyer de vie, foyer d’hébergement), d’aide sociale à l’enfance (centres départementaux de l’enfance, foyers del’enfance, MECS) et autres établissements (LAM, LHSS, SCAPA avec hébergement). Un système de signalement a été mis en place dans les EPHAD et EMS, et est en cours d’élargissement aux autres établissements. L’objectif prioritaire est d’identifier les foyers précocement et de manière très réactive par les ARS pour intervenir, mettre en œuvre les mesures de contrôle. Il doit aussi permettre d’évaluer le nombre de personnes touchées (résidents et personnels touchés) et décès dans ces établissements par région et au niveau national.
La mesure de la morbidité sévère s’appuiera sur le nombre de malades hospitalisés pour COVID-19 (données SI-VIC) et le nombre de malades admis en réanimation (données tirées d’un réseau de 194 services de réanimation sentinelle).
La surveillance du COVID-19 chez les professionnels de santé infectés en établissements de soins
Les professionnels de santé sont, particulièrement exposés au SARS-CoV-2 et il est important que le système de surveillance puisse rendre compte de l’impact du CODIV-19 dans cette population au niveau national et régional. Santé publique France met actuellement en place un système de surveillance dans ce champ impliquant les acteurs de terrain et les ARS.
2. La mesure de la morbidité sévère liée au COVID-19 au travers des hospitalisations et admissions en réanimation
3. La détection d’une reprise de l’épidémie, locale ou générale et la prévision de l’évolution de l’épidémie
Le suivi de l’épidémie s’appuiera également sur un ensemble de réseaux de surveillance déjà en place comme le réseau de médecins généralistes Sentinelles, le nombre d’actes médicaux pour suspicion de COVID-19 dans les associations SOS médecins, et le nombre de passages aux urgences pour suspicion de COVID-19 (Données OSCUR).
La surveillance de l’activité diagnostique sera essentielle. La montée en charge actuelle de la capacité de diagnostique virologique RT-PCR permettra d’atteindre cet objectif. La remontée en temps réel des résultats de toutes les sources de diagnostic (public et privés) incluant l’âge, le sexe, le lieu de diagnostic et de résidence (commune de résidence) vers Santé publique France est indispensable pour pouvoir produire des indicateurs (proxy) de l’incidence au niveau territorial, régional et national pour des unités de temps courtes (semaine ou moins). Cette remontée exhaustive permettra de suivre finement la dynamique et de détecter précocement des reprises de transmission et des cas groupés (clusters).
De nouveaux systèmes de surveillance s’appuyant sur des sites internet ou des applications smartphones de triage, ainsi que sur des callbots installés en amont des numéros d’urgence type le 15, viendra en complément des systèmes de surveillance déjà en place de Santé publique France, qui sont à la fois centralisés et régionalisés.
L’ensemble de ces données (détection des cas, suivi de la morbidité sévère, et systèmes de surveillance en population) permettent d’alimenter des modèles mathématiques dont un des
objectifs est d’anticiper la trajectoire de l’épidémie dans les semaines qui viennent, notamment le nombre journalier d’hospitalisations ou d’admissions en réanimation, les nombres de lits occupés par des patients COVID-19 en hospitalisation conventionnelle ou en réanimation. Ces modèles permettent également de mesurer le nombre de reproduction effectif R (nombre moyen de personnes infectées par un cas) au niveau national et régional. Ce nombre doit rester inférieur à 1 pour que l’épidémie reste sous contrôle.
4. La surveillance de la mortalité liée ou non au COVID-19
Le nombre de décès lié au COVID-19 est disponible quotidiennement dans les hôpitaux (données SI-VIC) et les EHPAD, EMS et autres établissements sociaux (cf ci-dessus). La certification électronique des décès permet un dénombrement quotidien des décès certifiés avec des mentions de causes de décès évocatrices d’une infection au COVID-19 (pneumopathie, insuffisance respiratoire, SDRA, COVID-19). Ce système qui ne couvrait que 20% de la mortalité nationale, avec une forte hétérogénéité selon les régions avant l’épidémie de COVID-19 est en phase de montée en charge rapide nécessitant notamment, pour la médecine de ville, d’accroitre le raccordement des communes à la Plateforme d’Echange et de Confiance (PEC), permettant aux médecins d’utiliser une application mobile pour déclarer le décès.
La mortalité toute cause est estimée sur un échantillon de 3000 communes permettant une surveillance de 77% de la mortalité nationale avec un délai de deux semaines. Cet outil permet à Santé Publique France d’identifier des excès de mortalité au niveau départemental, régional et national et selon l’âge par comparaison avec des données historiques sur plusieurs années. Ces données peuvent également être comparées à l’échelle européenne via le site
- L’estimation de l’acquisition d’une immunité collective contre le SARS-CoV-2
La disponibilité de tests sérologiques de dépistage d’anticorps anti-SARS-CoV-2 devrait permettre la réalisation d’enquêtes épidémiologiques permettant d’estimer l’immunité populationnelle au décours de la première vague épidémique. Les études devront se concentrer en priorité sur les régions les plus touchées par l’épidémie pour savoir si l’immunité acquise dans ces populations peut contribuer au contrôle de l’épidémie. Les premiers résultats disponibles semblent indiquer que ce ne sera pas le cas (autour de 10%). D’autres enquêtes devront avoir lieu parmi les sujets les plus exposés (soignants) et les plus à risque (population des EHPAD).
Des enquêtes populationnelles s’appuyant sur les grandes cohortes existantes (ex : Constances) ou des échantillons représentatifs de la population générale sont en cours de préparation. Enfin, le dispositif sera complété par un système de collecte à intervalles réguliers dans les banques de sang pour suivre les grandes tendances évolutives de l’épidémie sur l’ensemble du territoire national.
La réalisation de ces enquêtes sera dépendante de la validité des tests utilisés (en cours de confirmation), et de leur disponibilité. Il sera également important d’avoir une estimation du caractère protecteur ou non des anticorps détectés.
La sortie de confinement mobilise des technologies épidémiologiques, biologiques et numériques. Ces usages relèvent de méthodes bien établies en santé publique, notamment dans un contexte infectieux. L’usage de technologies numériques peut sensiblement accroître l’efficacité de ces mesures, qui doivent être mises en œuvre dans le contexte épidémique (Ferretti et al., 2020). Elles peuvent se conformer aux principes de protection des données personnelles, tout en pouvant aussi être plus dérogatoires en cas d’obligation. Si les usages volontaires sont à privilégier, des options obligatoires ne peuvent être écartées. Elles soulèvent un certain nombre d’enjeux éthiques (Heard, 2020). Ces usages s’inscrivent en outre dans une écologie numérique plus vaste qui nécessitent de tenir compte d’enjeux stratégiques et parfois normatifs.
Il n’appartient pas au Conseil scientifique de se prononcer sur les choix normatifs en jeu ni sur les options technologiques retenues. Il tient toutefois à souligner leur importance, notamment en vue de favoriser une large adhésion, indispensable à l’efficacité des solutions mises en œuvre.
- Stratégies numériques, éthique et principes de santé publique
Du point de vue du Conseil scientifique, le débat n’est pas de choisir entre l’usage et le non usage d’une surveillance épidémiologique personnalisée, classiquement mises en œuvre en contexte épidémique, mais de réaliser les meilleurs choix possibles, y compris technologiques. Diverses instances se sont penchées sur les implications éthiques et en termes de libertés publiques de ce type de stratégies. Elles formulent des arguments forts en leur faveur lorsqu’elles permettent de sauver des vies (WHO, 2017). Le Comité européen de protection des données a récemment souligné l’importance de la conformité au Règlement Général de Protection des Données (EDPB, 2020). Le Comité national pilote du numérique, rattaché au CCNE, a émis des recommandations éthiques (CCNE-CNPEN, 2020).
De manière générale, les mesures sanitaires visant à la protection de la population sont pour un Etat un devoir. Si les principes du consentement et de l’anonymat peuvent être levés en situation épidémique, cette situation dérogatoire doit être limitée et proportionnée aux effets attendus, qui peuvent être ici considérables. Tout en pouvant techniquement se dispenser du consentement, les outils numériques permettent aussi de le recueillir à travers des usages volontaires. A défaut de consentement, un haut degré de transparence doit s’accompagner d’une information intelligible, y compris pour les personnes éloignées du numérique.
Dans le contexte épidémique, les attentes du public vis-à-vis d’options technologiques évoluent. Elles sont en outre socialement différenciée selon l’âge, le rapport au numérique,
FICHE 6 IMPLICATIONS ETHIQUES ET STRATEGIQUES DES OPTIONS NUMERIQUES
la confiance dans les autorités publiques ou le profil socio-éducatif. D’éventuels usages dérogatoires présentent des risques réels, qui ne doivent pas être occultés.
Une levée de l’anonymat n’implique pas la levée de la confidentialité. La collecte d’informations non anonymes, qui peuvent être chiffrées, n’implique pas leur restitution ouverte. Ces données ne doivent pas donner lieu à d’autres usages que de santé publique liés à la résolution de la crise sanitaire, que ces usages soient par exemple judiciaires, médiatiques, sensationnalistes (« horror stories ») ou encore commerciaux, y compris dans le champ de la santé. Ces dérives peuvent être préjudiciables aux personnes comme à la lutte contre l’épidémie.
Le déploiement d’options numériques pose d’importantes questions en termes de justice sociale à l’égard de nos concitoyens éloignés du numérique en raison de leur condition, de leur âge ou de leur situation géographique. Le déploiement de solutions numériques ne peut se dispenser de considérer l’ensemble de la population, qui a également droit aux bénéfices de l’intervention. Des options adaptées aux différentes situations doivent être proposées à partir de moyens humains, matériels ou numériques appropriés.
Ces éléments conduisent le Conseil scientifique à formuler quelques principes répondant aux finalités de santé publique de ces outils. Les options technologiques envisagées doivent pouvoir bénéficier d’éclairages non seulement scientifiques et technologiques, mais aussi juridiques, éthiques et démocratiques. Les autorités publiques compétentes peuvent être appelées à se prononcer (CNIL, CCNE, CNTR, ARCEP, Agence des données de santé, etc…). L’adhésion de nos concitoyens aux options retenues, notamment numériques, peut être favorisée par des démarches participatives et par le choix d’opérateurs présentant des garanties en termes d’éthique et de souveraineté.
Principes généraux et bonne gouvernance
Une intervention transparente et précédée d’une période de débat.
Une gouvernance claire et faisant l’objet d’un contrôle démocratique.
Un dispositif de surveillance éthique impartial.
Une intervention respectant la vie privée et limitant les intrusions au strict nécessaire. Une intervention intelligible pour le public, y compris techniquement (code source ouvert, auditabilité des algorithmes…).
Respect des principes éthiques en matière de santé et de données personnelles.
Haut niveau de garanties de sécurité, de transparence, de réversibilité et de continuité, en particulier grâce à des solutions partagées au service de l’intérêt public (principe de « communs »).
Suivi continu des risques sanitaires, sociaux, psychologiques, légaux ou économiques, pour permettre des signalements d’erreurs et des rectifications.
Mise en cause possible selon des formes juridiques adéquates.
Limite dans le temps et stratégie de sortie explicite (effacement des données, absence de prolongement tacite…).
Une stratégie de sortie s’appliquant aux autorités publiques comme aux entreprises concernées.
Evaluation de l’intervention
Finalité de santé publique strictement liée à la lutte contre l’épidémie
Objectif de plus grande efficacité au regard des effets de santé publique attendus. Communication concise et compréhensible par tous des résultats.
Attention portée aux groupes vulnérables ou susceptibles d’être stigmatisés afin que ces derniers bénéficient d’un égal accès, non porteur de biais, à l’intervention.
Limitation des déclarations aux informations indispensables, sans détails personnels ou cliniques injustifiés.
Protection contre les usages frauduleux ou malveillants (hacking, escroqueries, recel…). Accessibilité à des fins d’audit et d’évaluation.
2. Souveraineté et effets sur le système de santé
A une autre échelle, le déploiement de solutions numériques peut affecter dans la durée le système de santé, qui peut être percuté par des solutions numériques innovantes. Sans évoquer des scénarios – au demeurant plausibles – d’une “Uberisation” du système de santé, une stratégie numérique peut déboucher sur une rupture technologique importante. Tandis que l’usage du numérique en santé est depuis longtemps l’objet d’innovations en France, y compris dans le cadre de dispositions dérogatoires (article 51 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale), les solutions retenues pendant l’épidémie peuvent provoquer une accélération inédite.
La French Tech offre des espoirs prometteurs et se mobilise pour développer de nouvelles solutions en contexte épidémique. Certaines solutions sont développées en lien avec les pouvoirs publics (téléconsultation, logistique, applications…). Ces options peuvent s’inscrire dans un cadre non seulement souverain mais aussi européen, en déclinant des options européennes disponibles au contexte français, ou en mutualisant à l’échelle européenne des options conçues dans un cadre souverain. Quel que soient les niveaux d’intervention, un travail coopératif entre la recherche et l’industrie, entre des acteurs publics et privés ainsi qu’en associant des initiatives citoyennes, peut être mobilisés. Le Comité CARE (Comité d’appui à la recherche sur l’épidémie) peut favoriser l’identification d’options technologiques utiles.
Une stratégie numérique mobilise un complexe technologique plus large, à la fois biologique et numérique, associant des capacités publiques et privées, en partie internationales, dans un contexte non seulement coopératif (logique européenne, déclaration des chefs d’Etat et de gouvernement du G7 par exemple) mais aussi concurrentiel et parfois protectionniste. Ces articulations entre logiques sanitaires, industrielles et géopolitiques sont en outre évolutives. Elles nécessitent une vigilance dépourvue de naïveté sur leurs possibles effets à moyen terme. Au-delà des enjeux immédiats, d’une particulière importance, se profilent des enjeux dont les conséquences systémiques peuvent se révéler plus importantes encore. Ces enjeux doivent être explicités le plus tôt possible. L’urgence des objectifs sanitaires immédiats peut ouvrir la voie à une redéfinition en profondeur des régulations du système de santé, affectant l’ensemble des acteurs.
A une régulation nationale peuvent succéder des logiques plus internationales susceptibles d’échapper aux logiques de souveraineté ; à une dominante publique garante d’un haut degré de solidarité, peuvent être associées des finalités commerciales associées au numérique dans des proportions inédites ; à une organisation à dominante professionnelle et institutionnelle, peuvent succéder des logiques industrielles remodelant des activités de soin. Même si ces nouvelles logiques ne sont pas absentes du système de santé français, elles peuvent connaître une accélération et modifier les caractéristiques du système de santé français et les positions respectives des acteurs de santé, qu’il s’agisse des professionnels, des patients ou des organismes publics et sociaux. Une attention particulière doit être portée à la rapidité des évolutions. Le contexte épidémique crée une forte demande de services numériques en santé, ancrée dans des besoins impérieux et urgents. Les incitations à ces évolutions sont très fortes pour certains acteurs, qui peuvent légitimement y voir, au-delà d’engagements motivés par le bien commun, des opportunités économiques structurantes à moyen terme.
Les éléments de régulation habituels à ce type d’évolutions, qu’ils soient professionnels, institutionnels ou juridiques sont affaiblis par le contexte épidémique. Accaparés à leurs devoirs professionnels, les acteurs de santé peuvent valoriser des logiques industrielles en raison de leur efficacité immédiate, alors que leurs conséquences peuvent se révéler problématiques. A la faveur d’irréversibilités technologiques, ces évolutions, si elles ne sont pas régulées, peuvent produire d’importants effets systémiques. Plusieurs scénarios peuvent être esquissés. Ils décrivent tous une logique d’innovation rapide, qui apparaît indispensable, mais dont effets sont différenciés. Ces scénarios n’épuisent pas l’ensemble des possibles. Ils pourront être précisés selon les effets observés.
– Scénario d’innovation forte sans changement systématique : innovations techniques accélérées mais sans changement systémique ; les effets restent cantonnés au temps de l’épidémie, et servent ensuite de support à des extensions et à des logiques d’innovation incrémentales dans un système de santé conservant ses équilibres généraux.
– Scénario d’innovation forte avec changement systémique : innovations accélérées avec à moyen terme des effets étendus sur l’organisation des soins et le système de santé, produisant un changement systémique dans lequel de nouveaux opérateurs industriels acquièrent une capacité structurante aux dépens d’acteurs professionnels et institutionnels, avec des difficultés de régulation publique en raison de logiques internationales fortes, d’une irréversibilité des options technologiques, d’une haute vitesse de déploiement maintenue des innovations, du travail politique actif des filières concernées ; du retard des institutions de régulation par rapport aux enjeux dans un contexte de structuration non seulement national mais aussi global.
– Scénario d’innovation forte et régulée : innovation accélérée dans le temps de l’épidémie, en mobilisant des options technologiques compatibles avec les logiques et systèmes d’information du système de santé français, conjuguée à un travail de régulation publique pouvant aller de la régulation des options technologiques à l’encadrement des acteurs de marchés, jusqu’à leur intégration dans la sphère publique pour des raisons relatives à la souveraineté ou à la solidarité du système de santé français.
Ce point a pour objectif d’étudier les stratégies de sortie du confinement établies par les autres pays européens, similaires à la France sur les plans institutionnel, économique, légal et technologique. Cependant, il est nécessaire de rappeler que ces comparaisons de stratégie européenne sont limitées puisque les situations nationales sont extrêmement hétérogènes sur le plan épidémiologique. Ainsi, les stratégies de sortie du confinement ne peuvent pas être transposées dans les mêmes modalités en France. De plus, ces stratégies opérationnelles évoluent rapidement.
Deux points spécifiques sont abordés : la réouverture des écoles et les modalités spécifiques de déconfinement des personnes à risque.
- La réouverture des écoles
Au 19 avril 2020, l’UNESCO, en charge du suivi mondial des décisions nationales de fermetures des établissements scolaires liées au COVID-19, recense 191 décisions étatiques de fermeture. En Europe, l’ensemble des établissements scolaires est fermé au niveau national, à certaines exceptions près :
– la Biélorussie, qui n’a mis aucune mesure de confinement en place depuis le début de la pandémie COVID-19 ;
– la Russie, qui laisse ces décisions aux instances locales ;
– la Suède, qui a maintenu les classes pour les moins de 15 ans ;
– l’Islande, où les crèches et les écoles primaires sont restées ouvertes sous conditions du respect de mesures sanitaires ;
– Le Danemark, qui après une décision nationale de fermeture de l’ensemble des établissements scolaires et crèches le 14 mars, a décidé d’ouvrir ces établissements le 15 avril à certaines conditions.
Modalités d’ouverture des écoles au Danemark
Mercredi 15 avril 2020, le Danemark a été le premier pays européen ayant mis en place un confinement à ouvrir les établissements scolaires. La mise en œuvre de cette réouverture progressive s’est faite en deux temps : le choix des niveaux à ouvrir et la déclinaison des différentes conditions sanitaires à respecter pour les niveaux choisis.
La Première ministre danoise, Mette Frederiksen, a tout d’abord expliqué que seuls certains niveaux seraient concernés par la réouverture du 15 avril, afin de permettre la sauvegarde économique du pays : les crèches, les écoles maternelles, les primaires, les premières et terminales. Les collèges et lycées n’ouvriront pas avant le 11 mai, à l’exception des deux niveaux à examen déjà mentionnés.
POINT INTERNATIONAL
EXPERIENCES DES AUTRES PAYS EN MATIERE DE SORTIE DU CONFINEMENT AU 18 AVRIL 2020
Après ces choix, un cahier des charges très précis a été établi par la ministre de l’Enfance et de l’Education danoise, établissant la liste des conditions à respecter pour assurer la sécurité sanitaire des élèves et du personnel :
– le lavage des mains toutes les deux heures, pour les élèves et enseignants ;
– une distance de deux mètres dans les salles de classe ;
– des jeux en intérieur limités à des groupes de 2 enfants et des groupes de 5 enfants pour l’extérieur ;
– les écoles doivent être nettoyées deux fois par jour ;
– les parents sont invités à ne pas mettre leur enfant à l’école au moindre soupçon de contamination.
Cependant, au 15 avril 2020, seule la moitié des communes danoises ont réussi à mettre en place et respecter ce cahier des charges. Un délai supplémentaire a été accordé aux établissements de ces communes, qui doivent être en mesure d’accueillir leurs élèves le 20 avril 2020.
La Norvège ainsi que la République Tchèque ont élaboré une stratégie de réouverture similaire à celle du Danemark.
La Norvège, qui a mis en place un confinement souple le 12 mars, a annoncé une réouverture progressive des crèches pour le lundi 20 avril 2020, puis des écoles, collèges et lycées prévues pour le 27 avril. La République Tchèque a fait le choix d’un déconfinement progressif à partir du 20 avril 2020, avec l’ouverture des marchés en plein air, l’autorisation des cérémonies de mariage sous condition, l’ouverture de commerces des artisans. Dans ce cadre, une réouverture des écoles est prévue pour le 20 avril, avec une priorité d’accueil des classes à examen.
Autres pays européens : plans de réouverture pour mai ou septembre 2020
D’autres pays prévoient la réouverture des établissements scolaires comme l’Autriche, l’Allemagne, le Luxembourg ou encore la Belgique. Les plans de réouverture devront être produits dans les semaines à venir, avec l’objectif d’un accueil réduit des élèves en mai, débutant par les classes de premières et de terminales en Allemagne par exemple.
Certains pays, notamment l’Italie, ont d’ores et déjà annoncé que les établissements scolaires resteront fermés jusqu’en septembre 2020. Le gouvernement portugais a déclaré de même le 9 avril, en laissant la question des classes à examen en suspens. Le Royaume-Uni est pour l’instant dans l’incertitude quant à l’utilité d’une réouverture puisque le GCSE (équivalent du brevet des collèges) ainsi que le A level (équivalent du baccalauréat) ont été annulés et que les universités s’organisent de manière indépendante, la plupart ayant déjà mis en place les modalités d’examen à distance.
- Les populations à risque : recommandations internationales, européennes et exemple britannique
A l’échelle internationale, le 2 avril 2020, le directeur régional de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour l’Europe exprimait la nécessité d’aménager les mesures de sortie de confinement en fonction des facteurs de risques, notamment pour les personnes âgées : « De nombreuses autorités européennes exhortent maintenant les personnes âgées à rester chez elles pendant une longue période d’auto-isolement (autrement appelées « boucliers »), en particulier celles qui sont immunodéprimées ou atteintes de maladies chroniques. Pour eux, nous devons sécuriser les plans de soins mis à jour, définir les voies d’accès aux services, surveiller leur conformité aux médicaments, fournitures et équipement prescrits; transport et le soutien à l’autogestion, à l’accès à la réadaptation et aux soins palliatifs, au besoin. Dans l’ensemble, il est crucial de s’assurer que nous restons connectés. »
A l’échelle européenne, la présidente de la Commission européenne, Ursula von der Leyen, a aussi annoncé que les personnes âgées pourraient rester isolées jusqu’à la fin de l’année 2020, afin de se protéger du COVID-19, admettant que les mesures d’isolement étaient « difficiles », tout en affirmant que cela représentait un enjeu « de vie ou de mort » pour cette population.
A titre d’exemple national, concernant le maintien des restrictions pour les personnes à risque à la sortie du confinement, le Royaume-Uni s’est très rapidement positionné, et ce, en annonçant dès le début des mesures de confinement que celles-ci s’appliqueraient pour une durée plus longue pour les personnes dites « extrêmement à risque ».
Le 22 mars, alors le gouvernement britannique a annoncé trois premières semaines de confinement pour l’ensemble de la population, les personnes considérées « extrêmement à risque » (personnes ayant bénéficié d’une greffe, personnes immuno-supprimées, personnes asthmatiques sévères, personnes atteintes de cancer…) et enregistrées dans les fichiers de le National Health Service (NHS), soit 1.5 millions de personnes, ont été informées par message téléphonique et par lettre qu’ils devraient respecter un confinement strict (pas de sortie autorisée) de 12 semaines minimum. Le gouvernement britannique a mis en place un service de livraison afin de leur fournir nourriture et médicament. Un suivi téléphonique a aussi été organisé : le « UK Governement National Shielding Service » est chargé de contacter les personnes dites « extrêmement à risque » afin de recueillir des informations sur leurs difficultés quotidiennes, informations transférées aux autorités locales chargées d’aménager l’aide à ces personnes.
Un deuxième groupe de personnes « à risque » a été identifié par les autorités nationales britanniques: cette seconde population spécifique est soumise à la même durée de confinement que la population générale mais doit prendre «des précautions supplémentaires », recommandées par le NHS. Cette population comprend 19 millions de britanniques (personnes de plus de 70 ans, femmes enceintes, personnes atteinte de maladies cardiaques…).
Pour la population générale, le confinement a été prolongé de trois semaines à partir du 20 avril par une annonce gouvernementale du 16 avril 2020. Ainsi, les personnes à risque devraient rester confiner deux fois plus longtemps que la population générale, selon les décisions gouvernementales et les recommandations de le NHS.
REFERENCES
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